(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
	
Регистрационный номер________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ	
Я, 		
Паспорт:	
	
зарегистрирован по адресу:	
	
Телефон:		
В соответствии с действующим законодательством прошу назначить (пересчитать) субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи::	
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	

		

		
К заявлению прилагаются:	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность.		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.		
Документ, подтверждающий право заявителя и (или) членов его семьи на    
льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.		
Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи.		
Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением		
Документы, подтверждающие доход семьи за 6 последних календарных месяцев (либо Декларацию о доходах), предшествующих месяцу обращения или документы, подтверждающие отсутствия доходов.		
Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением по месту постоянного жительства.		
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и справка об отсутствии задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг.		
Прочие документы		
Субсидию прошу перечислять:	
Списки (сбербанк, банк)               , лицевой счет:	
	  отделение связи								
	________/____, номер лицевого счета 																					
	
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок.  Предупрежден (а), что в случае неоплаты текущих платежей за жилое помещение и коммунальные услуги в  течении 2-х месяцев, выплата субсидии прекращается.                                                                        	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных  	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                          Инспектор:	

Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________	.	
	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА  : НАЗНАЧЕНИЕ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность.			
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.			
Документ, подтверждающий право заявителя и (или) членов его семьи на    
льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.			
Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи.			
Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением			
Документы, подтверждающие доход семьи за 6 последних календарных месяцев (либо Декларацию о доходах), предшествующих месяцу обращения или документы, подтверждающие отсутствия доходов.			
Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением по месту постоянного жительства.			
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и справка об отсутствии задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг.			
Прочие документы			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________