Межрайонный филиал ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края г.Чита		
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)		
		
Регистрационный номер________________		
		
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ В КАЧЕСТВЕ ЛЬГОТНОГО ПРОЕЗДНОГО СМАРТ-БИЛЕТА		
		
Я, 			
		
Дата рождения:					
					
Паспорт:			
		
СНИЛС:					
					
зарегистрирован по адресу:			
		
Телефон:			
		
Прошу зарегистрировать банковскую карту в качестве льготного проездного смарт-билета:		

										
Срок действия:					/								
									
Документ, подтверждающий право на предоставление мер социальной поддержки: ________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________		
 Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги :
- по СМС__________________________;
- по электронной почте___________________________	
	
Заявитель:                                                       Специалист:		
.2022 г.	.2022 г.		
Подпись__________	Подпись___________ 		
		
Заявление-согласие
на обработку персональных данных		
		
Я, 			
		
проживающий по адресу:				
			
Паспорт:			
		
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных  данных" даю согласие Межрайонный филиал ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края г.Чита расположенному по адресу:  672014, Забайкальский край, Городской округ, г.Чита, ул.Недорезова, д. 30 , на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, паспортные данные, СНИЛС, адрес, в целях организации льготного проезда. 
       Перечень действий, которые совершаются с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, использование, уничтожение персональных данных.
       Способ обработки: неавтоматизированная, смешанная, автоматизированная обработка персональных данных
       Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения целей обработки. 
       Согласие может быть отозвано мною в любое  время на основании моего письменного заявления.			
			
	2022 г.	Подпись__________				
					
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________	.2022 г.