(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО 
ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ  "ПОЧЕТНОМУ ГРАЖДАНИНУ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ"	
	
Я, 		
Паспорт:	
	
зарегистрирован по адресу:	
	
Телефон:		
В соответствии с Законом Забайкальского края "О наградах в Забайкальском крае" прошу назначить мне ежемесячное денежное вознаграждение "Почетному гражданину Забайкальского края".	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность.		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.		
Удостоверение о присвоении звания "Почетный гражданин Забайкальского края".		
Прочие документы		
Ежемесячное денежное вознаграждение прошу перечислять:	
Списки (сбербанк, банк)               , лицевой счет: 	
	  отделение связи								
	
	_____/____, номер лицевого счета 																					
	
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления ежемесячного денежного вознаграждения я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ,  ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячного денежного вознаграждения (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать   филиал не позднее чем в 2-х недельный срок.
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Расписка-уведомление	
	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                          Инспектор:	

Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________		

	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА  : НАЗНАЧЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО 
ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ  "ПОЧЕТНОМУ ГРАЖДАНИНУ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ"	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность.			
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.			
Удостоверение о присвоении звания "Почетный гражданин Забайкальского края".			
Прочие документы			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________