(наименование филиала ГКУ КЦСЗН Забайкальского края)	
Регистрационный номер________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ О  ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА УПЛАТУ ВЗНОСА НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ	
Я, 		
Паспорт:	
	
зарегистрирован по адресу:	
	
Телефон:		
В соответствии с действующим законодательством прошу назначить:	
компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан 	
	одиноко проживающим неработающим собственникам жилых помещений, достигшим возраста семидесяти лет;

одиноко проживающим неработающим собственникам жилых помещений, достигшим возраста восьмидесяти лет;
       
проживающим в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста, 
собственникам жилых помещений, достигшим возраста семидесяти лет;      
проживающим в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста, 
собственникам жилых помещений, достигшим возраста восьмидесяти лет.	

				

				

Фамилия, имя, отчество	Льготная категория	

		

К заявлению прилагаются:	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность.		
Документ, подтверждающий право собственности получателя на жилое помещение		
Справка  о составе семьи.		
Сведения о размере занимаемой площади жилого помещения. 		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.		
Сведения, подтверждающие, что получатель не подлежит обязательному пенсионному страхованию		
Сведения о платежах по уплате взноса на капитальный ремонт		
Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате взноса на капитальный ремонт		
Компенсацию расходов прошу перечислять:	
	
		  отделение связи								
			
				, номер лицевого счета 																						
					
Подтверждаю, что:
-  С порядком и срокам  предоставления компенсации расходов я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  "Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем 
умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 
(штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок. 	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                         Специалист:	

Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________		
	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА : ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА УПЛАТУ ВЗНОСА НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность.			
Документ, подтверждающий право собственности получателя на жилое помещение			
Справка  о составе семьи.			
Сведения о размере занимаемой площади жилого помещения. 			
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.			
Сведения, подтверждающие, что получатель не подлежит обязательному пенсионному страхованию			
Сведения о платежах по уплате взноса на капитальный ремонт			
Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате взноса на капитальный ремонт			
Компенсацию расходов прошу перечислять:		
		
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________