(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер________________		
		
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЙ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ 		
Я, 			
Паспорт:			
зарегистрирован по адресу:	
		
Телефон:			
Прошу назначить:		
		
		Единовременное пособие при рождении ребенка		 Единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью			

		Ежемесячное пособие по уходу за ребенком							
									
						Единовременное пособие беременной жене в/служащего, проходящего военную службу по призыву			

		Ежемесячное пособие на ребенка							

						Пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности			
		Ежемесячное пособие на ребенка в/служащего, проходящего военную службу по призыву							

									

Фамилия, Имя, Отчество ребенка	Дата рождения		

			
Наименование документа	Количество		
Документ, удостоверяющий личность родителя (ей), опекуна попечителя.			
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.			
Свидетельство о рождении ребенка (детей).			
Справка с места жительства, подтверждающая совместное проживание ребенка с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем).			
Свидетельство о браке, разводе, изменения фамилии, имени, отчества (в случае необходимости).			
Справка с органа ЗАГС, военного комиссариата, воинской части, медицинского учреждения.			
Документы, подтверждающие размер доходов семьи за 3 последних календарных месяца (либо Декларацию о доходах), предшествующих месяцу обращения. 			
Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке.			
Справка, подтверждающая обучение в общеобразовательном учреждении (для детей старше 16 лет).			
Справка с места работы (учебы, службы, органов соц. защиты) другого родителя  ребенка о том, что  он (она) не используют отпуск по уходу за ребенком и не получают пособие.			
Справка из органов государственной службы занятости населения о признании их безработными и о невыплате пособия по безработице (женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации). 			
Справка с места учебы, подтверждающая, что лицо обучается по очной форме обучения и о ранее выплаченном матери ребенка пособия по беременности и родам.			
Документы, подтверждающие статус.			
Справка из территориального органа фонда социального страхования РФ об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении единоврем. пособия при рождении ребенка, пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет за счет средств ФСС.			
Решение суда о лишении   родительских прав; документ, выданный органом опеки и попечительства или ОВД и т. д. (в случае необходимости).			
Прочие документы 			
Пособие прошу перечислять:		
Списки (сбербанк, банк)                  , лицевой счет: 		
	  отделение связи									
	_____/____, номер лицевого счета 																						
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления государственных пособий я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных пособий (перемена места жительства,  смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал  не позднее чем в 2-х недельный срок. 
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных  		
Расписка-уведомление		
Принял	Недостающие документы	Последний документ		
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)			
							
				Подпись получателя			
		
Подпись_________________	Подпись_________________ 		
		
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________			

(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА : НАЗНАЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЙ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ 	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность родителя (ей), опекуна попечителя.			
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.			
Свидетельство о рождении ребенка (детей).			
Справка с места жительства, подтверждающая совместное проживание ребенка с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем).			
Свидетельство о браке, разводе, изменения фамилии, имени, отчества (в случае необходимости).			
Справка с органа ЗАГС, военного комиссариата, воинской части, медицинского учреждения.			
Документы, подтверждающие размер доходов семьи за 3 последних календарных месяца (либо Декларацию о доходах), предшествующих месяцу обращения. 			
Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке.			
Справка, подтверждающая обучение в общеобразовательном учреждении (для детей старше 16 лет).			
Справка с места работы (учебы, службы, органов соц. защиты) другого родителя  ребенка о том, что  он (она) не используют отпуск по уходу за ребенком и не получают пособие.			
Справка из органов государственной службы занятости населения о признании их безработными и о невыплате пособия по безработице (женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации). 			
Справка с места учебы, подтверждающая, что лицо обучается по очной форме обучения и о ранее выплаченном матери ребенка пособия по беременности и родам.			
Документы, подтверждающие статус.			
Справка из территориального органа фонда социального страхования РФ об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении единоврем. пособия при рождении ребенка, пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет за счет средств ФСС.			
Решение суда о лишении   родительских прав; документ, выданный органом опеки и попечительства или ОВД и т. д. (в случае необходимости).			
Прочие документы 			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________