(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
	
Регистрационный номер:			
			
ЗАЯВЛЕНИЕ О  ПРЕДОСТАВЛЕНИИ  ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ  НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ	
	
Я, 		
Паспорт:	
	
зарегистрирован по адресу:	
	
Телефон:		
В соответствии с действующим законодательством прошу назначить:	
		 Ежемесячную денежную выплату		Ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг 	

          Труженику тыла
          Ветерану труда
          Реабилитированному
          Пострадавшему от политических репрессий 
          Работающему педагогу       
          Отдельным категориям граждан
          Нужное отметить Х
 	              Труженику тыла
              Ветерану труда
              Реабилитированному
              Пострадавшему от политических репрессий 
              Инвалиду I, П, Ш группы
              Работающему педагогу
              Отдельным категориям граждан
              Нужное отметить   Х	
и членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:	
Фамилия, имя, отчество	Льготная категория	

		
К заявлению прилагаются:	
	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность.		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.		
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (удостоверение или иной документ, предусмотренный действующим законодательством).		
Справка  о составе семьи.		
Технический паспорт или справка о размере занимаемой площади жилого помещения. 		
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг (квитанции и другие документы).		
Прочие документы		
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:	
Списки (сбербанк, банк)               , лицевой счет: 	
	
	  отделение связи								
	
	   _______/____, номер лицевого счета 																					
Подтверждаю, что:
-  С порядком и срокам  предоставления ежемесячной денежной выплаты я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  "Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, 
а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено 
наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы 
до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок. 	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                         Специалист:	
Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________		
	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА : ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ  ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА  ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность.			
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.			
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (удостоверение или иной документ, предусмотренный действующим законодательством).			
Справка  о составе семьи.			
Технический паспорт или справка о размере занимаемой площади жилого помещения. 			
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг (квитанции и другие документы).			
Сведения, подтверждающие факт установления (назначения) пенсии по старости. 			
Трудовая книжка либо выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица.			
Документы, содержащие сведения о доходе получателя или среднедушевом доходе семьи получателя			
Доверенность, оформленная в соответствии с Гражданским кодексом РФ.			
Прочие документы			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________