(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер________________	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ	
	
Я, 		
Паспорт:	
	
зарегистрирован по адресу:	
	
Телефон:		
К заявлению прилагаются:	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность.		
Справка  о смерти (выданная органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти).		
Документ, подтверждающий, что умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности  и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером (трудовая книжка или объяснительная записка заявителя о причинах ее отсутствия).		
Прочие документы 		
Прошу выплатить пособие на погребение умершего(-шею)	
	
(Ф.И.О)	
проживавшего(-ую) по адресу___________________________________________________________________________	

На день смерти не работал, ни с одной организацией в трудовых отношениях не состоял.	
Пособие на погребение прошу выплатить: 	
Списки (сбербанк, банк)                  , лицевой счет: 	
	
	  отделение связи								
	
	   _______/____, номер лицевого счета 																					
	
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления пособия на погребение я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение пособия на погребение (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал  не позднее чем в 2-х недельный срок. 
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                         Специалист:	
		
Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________		

	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА  : НАЗНАЧЕНИЕ ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:		
	
Принятые следующие документы:	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность.			
Справка  о смерти (выданная органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти).			
Документ, подтверждающий, что умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности  и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером (трудовая книжка или объяснительная записка заявителя о причинах ее отсутствия).			
Прочие документы 			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________