Межрайонный филиал ГКУ "КЦCЗН" Забайкальского края город Чита (Читинский район)	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
	
Регистрационный номер________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ	
Я, 		
Паспорт:		
зарегистрирован по адресу:		
Телефон:	, 	
 В соответствии с Законом Забайкальского края "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на территории Забайкальского края" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии как:	
	Многодетной матери, родившей (усыновившей, удочерившей) десять и более детей и воспитавших их до восьмилетнего возраста.		Вдове Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда, полного кавалера ордена Славы, полного кавалера ордена Трудовой Славы  		

								

						Лицу из подразделений особого риска.		
								
		Лицу, удостоенному звания Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда, полному кавалеру ордена Славы и полному кавалеру ордена Трудовой Славы						

						Лицу, достигшему возраста ста лет.            		

К заявлению прилагаются:	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность.		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.		
Пенсионное удостоверение.		
Документ о присвоении звания (удостоверение Ветеран подразделения особого риска" или "Участник действий подразделений особого риска").		
Свидетельства о рождении  всех  детей.		
Свидетельство о смерти.		
Справку органов опеки и попечительства по месту жительства, подтверждающую, что многодетная мать не была лишена родительских прав.		
Удостоверение к награде  (Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Социалистического Труда, полные кавалеры ордена Славы и полные кавалеры ордена Трудовой Славы).		
Свидетельство о браке		
Удостоверение о присвоении звания умершему супругу.		
Свидетельство о смерти супруга.		
Прочие документы		
Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять:	
	
	  отделение связи								
	
	_____/____, номер лицевого счета 																					
	
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления ежемесячной доплаты к пенсии я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной доплаты к пенсии (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок. 
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                          Инспектор:	
	.	
	
Подпись_________________ 	Подпись_________________.