(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КРАЕВОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА	
	
Я, 		
Паспорт:	
	
зарегистрирован по адресу:	
	
Телефон:		
В соответствии с действующим законодательством прошу предоставить краевой материнский (семейный)    капитал:	
	
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	

		

		
К заявлению прилагаются:	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность с отметкой о регистрации по месту жительства в Забайкальском крае.		
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая его полномочия (в случае подачи заявления через представителя).		
Свидетельства о рождении на третьего или последующего ребенка.		
Решение суда об усыновлении, - в случае отсутствия нового свидетельства о рождении ребенка на основании измененной или вновь составленной в связи с усыновлением записи акта о его рождении или отсутствия записи об усыновителях (усыновителе) в качестве родителей (родителя) ребенка в записи акта о его рождении.  		
Прочие документы 		
Краевой материнский капитал  прошу выплатить: 	
Списки (сбербанк, банк)                , лицевой счет: 	
		
	  отделение связи								

	   _______/____, номер лицевого счета 																					
	
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления краевого материнского (семейного) капитала  я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ,ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                         Специалист:	
		
Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________		

	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА  : ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ КРАЕВОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность с отметкой о регистрации по месту жительства в Забайкальском крае.			
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая его полномочия (в случае подачи заявления через представителя).			
Свидетельства о рождении на третьего или последующего ребенка.			
Решение суда об усыновлении, - в случае отсутствия нового свидетельства о рождении ребенка на основании измененной или вновь составленной в связи с усыновлением записи акта о его рождении или отсутствия записи об усыновителях (усыновителе) в качестве родителей (родителя) ребенка в записи акта о его рождении.  			
Прочие документы 			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________