(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер________________		
		
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ РОЖДЕНИИ (УСЫНОВЛЕНИИ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ		
Я, 			
Паспорт:	
		
зарегистрирован по адресу:	
		
Телефон:			
Прошу назначить:		
		
Фамилия, имя, отчество третьего ребенка и последующих детей (полностью)	Дата рождения		

		
К заявлению прилагаются:		
		
Наименование документа	Количество		
Документ, удостоверяющий личность заявителя  (в случаях, предусмотренных федеральными законами, документом, удостоверяющим личность заявителя, является универсальная электронная карта).			
Свидетельства о рождении детей.			
Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка с родителями (усыновителями) либо одним из родителей (усыновителей).			
Трудовые книжки родителей (усыновителей) либо выписки из трудовых книжек родителей (усыновителей) о последнем месте работы, заверенные в установленном порядке.			
Сведения о том, что родители (усыновители) нигде не работали и не работают по трудовому договору, не осуществляют деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относятся к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.			
Документы, подтверждающие размер доходов многодетной семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения.			
Решение суда об усыновлении, вступившее в законную силу, - для лиц, усыновивших третьего ребенка или последующих детей.			
Справка образовательной организации, подтверждающая факт обучения ребенка по очной форме.			
Доверенность, оформленная в соответствии с Гражданским кодексом РФ.			
Прочие документы 			
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: 		
Списки (сбербанк, банк)                    , лицевой счет: 		
	  отделение связи									
		
	_____/____, номер лицевого счета 																						
		
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления государственных пособий я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных пособий (перемена места жительства,  смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал  не позднее чем в 2-х недельный срок. 
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных  		
Расписка-уведомление		
Принял	Недостающие документы	Последний документ		
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)			
							
				Подпись получателя			
		
Заявитель:                                                                                                          Инспектор:		
Подпись_________________	Подпись_________________ 		
		
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________			

	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА : НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ РОЖДЕНИИ (УСЫНОВЛЕНИИ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность заявителя  (в случаях, предусмотренных федеральными законами, документом, удостоверяющим личность заявителя, является универсальная электронная карта).			
Свидетельства о рождении детей.			
Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка с родителями (усыновителями) либо одним из родителей (усыновителей).			
Трудовые книжки родителей (усыновителей) либо выписки из трудовых книжек родителей (усыновителей) о последнем месте работы, заверенные в установленном порядке.			
Сведения о том, что родители (усыновители) нигде не работали и не работают по трудовому договору, не осуществляют деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относятся к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.			
Документы, подтверждающие размер доходов многодетной семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения.			
Решение суда об усыновлении, вступившее в законную силу, - для лиц, усыновивших третьего ребенка или последующих детей.			
Справка образовательной организации, подтверждающая факт обучения ребенка по очной форме.			
Доверенность, оформленная в соответствии с Гражданским кодексом РФ.			
Прочие документы 			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________