(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
	
Регистрационный номер________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ	
Я, 		
Паспорт:	
	
зарегистрирован по адресу:	
	
Телефон:		
Прошу назначить единовременную денежную выплату:	
	
			Малоимущей семье   				Малоимущему одиноко проживающему гражданину 	

			Каждому члену малоимущей семьи, попавшим в трудную жизненную 				Малоимущему одиноко проживающему гражданину, попавшему в трудную жизненную ситуацию 	

			Семье (одиноко проживающему гражданину)  при утрате (разрушении) жилья					
								
Прошу назначить государственную социальную помощь в виде единовременной денежной выплаты мне и  членам моей семьи:	
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	

		

		
по причине:_________________________________________________________________________________	

К заявлению прилагаются:	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность.		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.		
Справка о составе семьи.		
Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения или подтверждение их отсутствия.		
Справка, подтверждающая пожар (для граждан, пострадавших от пожара).		
Прочие документы 		
Государственную социальную помощь прошу перечислять:	
Списки (сбербанк, банк)                , лицевой счет: 	
	
	  отделение связи								
	
	   _______/____, номер лицевого счета 																					
	
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления государственной социальной помощи я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственной социальной помощи (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал   не позднее чем в 2-х недельный срок.
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                         Специалист:	
		
Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________		
		
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)		
Регистрационный номер:_____________________________________		
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА  :НАЗНАЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ		
От заявителя:			
		
зарегистрирован по адресу:	

	Принятые следующие документы:	
Наименование документа	Количество	Примечание		
Документ, удостоверяющий личность.				
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.				
Справка о составе семьи.				
Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения или подтверждение их отсутствия.				
Справка, подтверждающая пожар (для граждан, пострадавших от пожара).				
Прочие документы 				
		
Специалист:		
		
Подпись_________________