(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
	
Регистрационный номер____________	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ	
Я, 		
Паспорт:	

зарегистрирован по адресу: 	
	
Телефон:		
		
В соответствии с действующим законодательством прошу назначить:	
		
			Компенсацию расходов на оплату жилого помещения				Компенсацию расходов на оплату твердого топлива	

			Компенсацию расходов на оплату централизованного отопления				Компенсацию расходов на оплату освещения	

			Компенсацию расходов на оплату отопления с использованием электрических котлов					
								
К заявлению прилагаются:	
Наименование	Количество	
Документ, удостоверяющий личность. 		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.		
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки.		
Справка о составе семьи.		
Технический паспорт или справка о размере занимаемой площади жилого помещения.		
Документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилых помещений, отопления и освещения.		
Прочие документы 		
Компенсацию прошу перечислять:		
Списки (сбербанк, банк)               , 	
	  отделение связи								
	
	________/____, номер лицевого счета 																					
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  предоставления компенсации я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных пособий (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать  филиалне позднее чем в 2-х недельный срок.                                               
- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных                                	
	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                          Специалист:	

Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________		

	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА  : ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность.			
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.			
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (удостоверение или иной документ, предусмотренный действующим законодательством).			
Справка  о составе семьи.			
Технический паспорт или справка о размере занимаемой площади жилого помещения. 			
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг (квитанции и другие документы).			
Прочие документы			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________