(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
	
Регистрационный номер________________	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНЕМ ТРАНСОРТЕ ДЕТЕЙ, К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОБРАТНО 	
	
Я, 		
Паспорт:	
	
зарегистрирован по адресу:	
	
Телефон:		
Прошу возместить стоимость проезда на междугороднем транспорте детей, к месту санаторно-курортного лечения или оздоровления и обратно.  	
К заявлению прилагаются:	
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность.		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.		
Заключение учреждения здравоохранения о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение.		
Корешок путевки (курсовки) в соответствующее санаторно-курортное учреждение.		
Проездные документы ребенка (сопровождающего лица).		
Справка о составе семьи.		
Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения или подтверждение их отсутствия  каждого члена семьи.		
Прочие документы 		
Возмещение стоимости проезда прошу перечислить:	
Списки (сбербанк, банк)               , лицевой счет: 	
		
	  отделение связи								

	   _______/____, номер лицевого счета 																					
	
Подтверждаю, что:
-  С порядком и сроками  возмещения стоимости проезда я ознакомлен (а);
-  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
-  Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание,  на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
-  при наступлении обстоятельств, влияющих на возмещение стоимости проезда (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал  не позднее чем в 2-х недельный срок.
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных                                                                      	
	
Расписка-уведомление	
Принял	Недостающие документы	Последний документ	
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)		
						
				Подпись получателя		
	
Заявитель:                                                                                                         Специалист:	
		
Подпись_________________	Подпись_________________ 	
	
Расписка о приеме документов получена лично	Подпись_________________		

	
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)	
Регистрационный номер:_____________________________________	
РАСПИСКА О ПРИЁМЕ ДОКУМЕНТОВ НА  : ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНЕМ ТРАНСОРТЕ ДЕТЕЙ, К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОБРАТНО 	
От заявителя:		
	
зарегистрирован по адресу:	

Принятые следующие документы:	
Наименование документа	Количество	Примечание	
Документ, удостоверяющий личность.			
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.			
Заключение учреждения здравоохранения о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение.			
Корешок путевки (курсовки) в соответствующее санаторно-курортное учреждение.			
Проездные документы ребенка (сопровождающего лица).			
Справка о составе семьи.			
Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения или подтверждение их отсутствия  каждого члена семьи.			
Прочие документы 			
	
-  Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных	
	
Специалист:	
	
Подпись_________________